医生多点执业能否成为医改“利器”?

2019年01月21日 1611 0

p1_b.jpg

本版图片除署名外均由视觉中国供图

p2_b.jpg

■ 病人总是冲着名医去就诊,三甲医院的门诊量居高不下 新民晚报记者 陶磊 摄(资料图片)

p3_b.jpg

p4_b.jpg

  国家卫生计生委日前发布消息称,全国有超6.6万名医生注册多点执业,其中,到社会办医疗机构的占43.4%,到基层医疗卫生机构执业的占66.3%。在上海、浙江、深圳等省市,除了医生就职于多家机构这种“典型”模式外,医联体、医生集团、工作室等如雨后春笋,成为多点执业的“非典型”模式。

  多点执业,是近年来医改的一项重要内容。支持者认为可以解放医生,缓解看病难题;反对方担心医生为利益舍本逐末,耕别人的田荒自己的地。记者调查发现,多点执业推行喜忧参半,短时间内要改变医疗的行业壁垒很难,要解决看病难的“痛点”还有很长的路要走。

  多点执业

  政策推广时间表

  ●2009年,原卫生部印发《关于医师多点执业有关问题的通知》,并在部分地区先行试点。

  ●2011年,又发出通知扩大医师多点执业试点范围,鼓励医务人员到基层和农村地区执业。

  ●2014年,国家卫计委等部委联合印发的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》,就对医生多点执业作出了规定。比如,允许临床、口腔和中医类别医师多点执业;医师多点执业实行注册管理,简化注册程序,探索实行备案管理和区域注册。

  ●2017年2月,国家卫计委发布的《医师执业注册管理办法》,对医师执业注册有了更宽松的规定和管理办法:

  将医师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”;

  实行“一次注册、区域有效”医师执业注册管理办法;

  医师在医疗、预防、保健机构执业以合同(协议)为依据,确定一家主要执业机构进行注册,其他执业机构进行备案,执业机构数量不受限制。

  喜

  医生患者双赢

  医疗资源流动了

  在上海的多家公立医院中,浦东新区浦南医院可能是最“开放”的医疗机构了。早在2003年起,医院探索搭建开放式的平台,吸引多个医生集团、国内外知名医生加入,在三级医院的“夹心层”中发展新路径。2015年,冬雷脑科医生集团正式进驻浦南医院,并开设了神经外科二科,完成了不少高难度的神经外科手术。

  如今,浦南医院30多个科室,一半以上都有了外援。通过各种合作方式,把医院打造成像机场一样的开放式平台,并不是将医院科室或治疗科目承包出去,而是吸引“航空公司”来停留。

  在浦南医院多点执业的医生,很多都是业内的“大咖”,也有医院自己的医生外出执业,浦南医院院长刘卫东对此一直持开放且包容的态度。“你想挂个号,需要找一个著名专家,但这个专家太火了,所有的号都抢不到,怎么办?是托人、排长队,还是试试他的第二执业点?”刘卫东看来,多点执业想要解决的是医疗资源配置不均的问题,资源真正流通起来,对于患者和医生来说,才是一种真正的双赢。

  在民营医疗机构,渴望名医来执业的愿望就更迫切了。上海远大心胸医院院长孙宝贵介绍,今年8月,上海规模最大的心胸领域多点执业平台在上海远大心胸医院成立。医院为50名心胸领域知名专家办理了多点执业备案,这些医生全部都是来自三甲医院,副高以上职称。目前,该平台签约专家已经达到100位,每天都有3到5名多点执业专家坐诊。孙宝贵认为,好的专家来执业,可以带动医院的医疗水平提升和学术发展,也可以降低运营成本。

  方便患者就医了

  上海爱尔眼科医院不久前引进了北京朝阳医院的眼科专家陶勇。陶勇最擅长疑难眼病,他的研究方向是葡萄膜炎。这种疾病治疗难度较大、风险较高,国内只有极少数医院专门开展了这方面的工作,陶勇是该领域的顶尖专家。现在,签了工作合同,陶勇每月定期来上海坐诊及手术,华东地区的患者终于不必北上看病挤破头了。

  上海爱尔眼科医院CEO李秋明说,国家鼓励专家到民营医疗机构多点执业,这不但整合了医疗资源,更是分流了三级医院的就诊人群。上月,家住江苏的张女士带着十多岁的孩子来到陶勇的门诊。她说,自己过去每三个月去北京看一次病,费时费力。现在,她从江苏过来,不仅挂号费便宜不少,还省去了住宿费,大半天就可以来回了。

  如何破解儿科看病紧张这一难题?新开张的上海浦滨儿童医院坐落在黄浦江边,由上海儿童医学中心与优艾贝(中国)集团合作共建,实施公立医院机构人才多点执业方式,各业务科室主任及学科带头人均由上海儿童医学中心专家担任。目前,浦滨儿童医院首期开展多点执业的专家共有7名,包括内分泌科、消化外科、普通外科、泌尿外科、五官科、中医科、皮肤科等专业科室。后期,儿童医学中心将委派更多学科的专家到浦滨儿童医院多点执业。与之相似,新华医院也“联姻”嘉会医疗上海嘉尚门诊部,成立“嘉尚门诊部——新华医院杨浦医联体成员单位”,新华嘉会小儿咳喘门诊开张首日,就接诊了40多名哮喘患儿。

  优艾贝集团医务部总监陆勇认为,三甲公立医院携手社会医疗机构,可以有效补充和满足公立医院以往难以覆盖的一些人群及其医疗需求。他还谈到,多点执业方式一方面打破人才流动的僵局,让医生与社会办医疗机构合作共进,实现人才共享,促进医疗资源的合理配置;另一方面也切实回应广大市民的期盼,解决了医患供需的不平衡。

  资源共享发展了

  浦南医院主打“大专科、强综合”的概念,引进的多点执业医生多是围绕神经外科展开的。除了刘卫东这样“土生土长”的学科带头人,冬雷脑科医生集团创始人宋冬雷、壹博医生集团创始人孙成彦等专家都是国内相关领域的“大牛”。

  这样的学科配置也为多学科发展带来了积极效应。浦南医院的神经外科从两三年前的1个专科发展到7个亚专业,包括功能神经、脊柱外科、神经重症监护等。今年,医院CT和MR等设备的使用量都比去年增长了30多个点。三四级手术占比、出院人次、业务收入等均有不同程度增加。

  近年来,上海各级医疗机构打造了多个或紧密、或松散的综合、专科医疗联合体。事实上,医联体是目前最被推崇的多点执业模式,这种行政层面的合作带动临床合作,可以使优质资源辐射更多患者,还可以促进医联体内医疗机构水平的发展。

  刘卫东表示,以往在公立医院,医生的诊疗活动都是单独展开的,而在多点执业的模式下,专家可以相互沟通,相互吸取经验。“如果一个大专家的第二执业点是基层医院或者社会机构,他还能带动对方医院的学科建设和人才培养。从宏观层面上来说,这对推动分级诊疗、实现资源合理配置也有重要意义。”

  李秋明补充道,多点执业的医生爱惜自己的羽毛,口碑好的话能得到更多的患者认同。这种优胜劣汰的竞争机制会促使医生自觉、主动适应“游戏规则”,有利于医德、医术的整体提高。

  本报记者左妍

  忧

  推行障碍不少

  医生有何顾虑?

  有关部门出台多项文件鼓励医生多点执业,然而很多医生仍然顾虑重重、如履薄冰。一名上海某三甲医院的整形外科医生告诉记者,出去给别人干,医院不会支持,自己也开不了这个口。“医生出去坐诊、手术的,哪个医院都应该有,但是谁愿意走正规手续被套牢呢?”

  另一名某三甲医院的泌尿外科医生告诉记者,公开申请多点执业的医生还是少数,但身边“走穴”“飞刀”却暗流涌动。以前,很多医生通过“走穴”和“飞刀”的方式游走于其他医疗机构。一些知名专家会私下到任职医院以外的医院行医,被称为“走穴”,常年在外地做手术的医生甚至被叫做“飞刀”。这种流动方式存在医疗责任不明等隐患,始终徘徊在政策和法律的灰色地带。

  一项3000多名医生参与的调查显示,55%的医生认为“所在医院医生‘走穴’现象普遍”,另有超过三成承认自己曾“走穴”。多点执业,在很大程度上就是让“走穴”变得规范,为什么很多医生反而不愿意呢?一名医生表示,虽然都是对方医院发出邀请,但“走穴”不同于多点执业。与第二或第三执业地点签约了,必须按规定的时间前往,“相比之下,‘走穴’不必改变聘用方式,也无需所在单位同意,行医时间和地点更加宽松。”还有医生表示,自己医院里的病人都看不完,根本没空为别人“耕地”,这种情况下再挤出时间外出执业,不太现实。

  事实上,公立医院的管理层对多点执业的态度大多是“不支持,也不反对”。李秋明认为,医院领导的反对或许出自以下顾虑:一是担心专家队伍不稳定,人才流失造成医院损失;二是病人外流现象会减少医院的门诊量,减少收入;三是医生群体内部会因为多点执业造成收入差距扩大,医院之间、科室之间容易产生一些想法;四是人员管理上会遇到一些困难。

  风险谁来承担?

  今年8月,媒体报道了外地某医院“医生私自转诊”,当事医生建议患者去了一个与主要执业机构没有合作关系的医院,不符合相关转诊规定,并在未办理会诊手续的情况下前往该院指导患者手术,违反了《医师外出会诊管理暂行规定》。最终,当事医生和科室负责人受到处罚。

  作为政府监管部门、医生和第一执业医疗机构、准备接受拟多点执业医师的医疗机构,需要做好哪些准备,才能够真正造福患者,不伤害医生?如何有效避免多点执业给患者带来的意外风险?

  近日,福建省卫计委发布了《福建省卫生计生委关于做好医师执业注册管理工作的通知》,明确规定:多点执业的医师一地违规,全部暂停执业。医生如果在多点执业时遇到医疗纠纷,应该由医生和当事医疗机构来承担责任,其他非当事医疗机构,尤其是医生的主要执业机构不会被牵涉。这一条款既在医生多点执业医疗机构之间建立“防火墙”机制,也有利于划清医生和执业医疗机构之间的责任,符合各方利益。

  《通知》还强调,医生不得为私利转诊患者。薪酬应该根据实际工作时间、工作量和工作业绩等因素,由执业机构与医师协商确定。医师在主要执业机构的工作时间和工作量未达到全职医师要求的,不能领取全职薪酬。

  瓶颈如何突破?

  在国外,如果允许医生自由执业,就必定有相对应的、严格的自律组织对他们进行监督和管理。多点执业的医生,首先必须要遵照“游戏规则”,还要做到自律、自觉。

  “多点执业的前途是光明的,道路是曲折的。”李秋明认为,目前的人事体制下,医生是“单位人”,不是“社会人”,涉及到晋升、提拔等因素,很多医生不敢提出到其他医疗机构执业。“解决这个问题,可能还是需要人事制度改革,单独‘解放医生’不太现实。”

  2009年,关于医生多点执业的第一个通知对外发布。今年2月发布的《医师执业注册管理办法》明确,医师“一次注册、区域有效”。医师多点执业无需再取得第一执业地点医疗机构的“书面同意”。

  一些公立医院的院长也谈到,尽管层层推进,力度越来越大,但操作层面仍有些问题需破解。比如,目前在医院工作的医生均为全职的单位人,其工作安排是饱和的,名医们更是超负荷工作;从医院管理角度而言,医生的工作往往是24小时待命,这一现实会导致医生多点执业在具体操作上存在很大难度,需要主管部门进一步完善相关细节。

  另一位不愿透露姓名的三甲医院院长表示,现行体制下,各大医院之间的竞争非常激烈,如果一个医院培养出的成熟团队均选择去“第二地点”执业,医院的投资成本又如何收回?培养一个专家,付出的不仅仅是工资、奖金、保险,更重要的是团队、科研平台的打造等。相关政策均未对此有明确说法,这意味着多点执业的推行还有很多障碍。

  “完善配套政策,改变传统观念,改革人事制度,行使服务监管。”刘卫东说,浦南有一个多点执业的妇产科专家,他在原医院要500元的挂号费,还挤破头抢不到,在浦南医院哪怕才200元的挂号费,却乏人问津。“患者‘认庙不认人’的观念也是时候要改了。”本报记者左妍

  【相关链接】

  医生多点执业各国模式参考

  在国外,多点执业的管理大都纳入对医生的整体管理之中,不同国家的卫生行政管理部门或行业组织对多点执业要求不一。

  美国

  美国的绝大多数医生以独立签约者身份与医院合作提供医疗服务。医院负责提供医疗设备、实验室检查、手术室、病房等,医生则被赋予收治患者以及在医院内外管理患者的权利。在此模式下,诊所医生可以自由地在多家医院诊治其患者,只要该医院赋予其收治患者住院的权力即可。除了自己的诊所,医师可以在不同的医院行医。因此,对于很大一部分的自由执业医生而言,由于其与医院不存在直接的雇佣关系,只需要满足各州卫生管理委员会的相关要求,即可以在该州执业。

  美国对医师多点执业并非毫无限制。美国医师执照指南明确禁止住院医师在院外执业。该指南规定:所有医师执照的申请者,必须在得到美国研究生医学教育委员会或者美国骨病协会所认可的研究生训练项目中完成至少3年的训练,才可以申请无限制的医师执照。

  英国

  英国在2001年对医师执业作出了限制规定。对于新进入国家医疗服务系统的医师,必须工作7年以后,才能选择其他医疗机构执业。英国政府也曾通过限制公共卫生部门执业医师从事私人医疗服务的薪资水平,作为对医师“双重执业”的回应。

  英国通过立法的形式确立了严格的双向转诊制度以及全科医生的职业培训模式,从而为构建完善的分级诊疗体系铺平了道路。英国的全科医生是自由人,执业方式为自由执业,与英国国家医疗服务体系的关系为契约合同关系,通过签订契约规定报酬以及医疗过程的权责关系。英国医师执业基本上是“四加一”模式,要求公立医院医生每周5个工作日,只要4天在医院工作,剩下1天就可以选择在其他医院或者基层医疗机构行医。大部分专科医师受雇于医院,但公立医院注册医师是可以在私人医疗机构兼职的,专科医师需要完成公立医院任务,才可以到私人医疗机构兼职。

  德国

  德国医疗服务实行的是门诊医疗与住院医疗严格分离的制度。德国大量的门诊患者由私人开业的社区医疗机构或家庭医生提供初级诊疗服务,医院主要负责住院治疗。

  75%的德国医生在两家以上医疗机构出诊;卫生部门对医生兼职时间设定上限,即每周工作5.5天;公立医院医生每周4天为公立医院服务,1.5天可以自由支配。在种类上,德国医院分为公立医院、私立非营利医院和私立营利医院3种形式。

  德国医师的多点执业类型主要包括院外医师制度、急救值班制度、开业医师代理制度3种。德国的门诊医疗服务主要由自由开业的医生提供,医院只提供住院服务。

  新民晚报记者左妍整理

信息来源:新民晚报